AFRINIC Fellowship Program Form

Passport Details
Nom complet indiqué sur votre passeport
Votre nationalité
Votre pays de résidence
Allowed file format are: JPEG, PNG, PDF. / Formats autorisés: JPEG, PNG, PDF.
Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: jpg png pdf.
Contact Details
Please upload a passport size picture
Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: jpg png.
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
Professional Details
Le Nom de votre référence
L'adresse Email de votre référence
Votre fonction
Le Nom de votre Entréprise et/ou Organisation
Votre Entréprise et/ou organisation est-elle membre d’AFRINIC ?
Avez-vous déjà été un boursier d'AFRINIC?
If Yes
Event name/year (e.g. AFRINIC-25/2015) / Le nom et la Date de la réunion (Ex: AFRINIC-25/2015)
Previous Meeting
Which Internet-related meetings (incl. AFRINIC meetings) have you attended in the past? How did you benefit form this meeting; give details in this format: (Citez les réunions relatives á Internet auxquelles vous avez déjà participé (incluant celles d’AFRINIC)? Comment en avez-vous bénéficié; donner des détails sous ce format:)
Your Contribution - Region
What has been or is your contribution in your Country/Africa in relation toInternet development? Please give five (5) / (Quelle a été ou est votre contribution dans votre Pays et/ou Afrique en matière de développement d’Internet? Merci d’en citer cinq (5))
Your Contribution - Mailing Lists
What has been your contribution to discussions within the AFRINIC community (Mailing lists)? Please give five (5) in this format: / Quelle a été votre contribution aux discussions au sein de la communauté AFRINIC (listes de diffusion)? Merci d’en citer cinq (5) dans ce format:
Your Contribution - Community
How are you planning to share with your community what you will learn from the AIS meeting? Please give five (5) actions / Comment comptez-vous partager ce que vous allez apprendre pendant la réunion AIS’15 avec votre communauté? Merci de donner cinq (5) actions:
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.